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健康保険・療養費とは?時効前に療養費支給申請書を提出


病院

『療養費』とは、正当な理由により『療養の給付』を受けられない病院等で診療を受け、その費用を自分で支払った後に、その費用の現物給付を受けられる保険給付です。

時効が定められているので、早めに続きしましょう。



健康保険・療養費とは?

プライベートのケガや病気(私傷病)で、病院・診療所・薬局を利用した場合、『療養の給付』を受けられます。

この処置や治療を受けた病院・診療所・薬局は、厚生局長や地方厚生局長の指定を受けていなければならないのです。

つまり、保険医療機関以外で診察や治療を受けても、『療養の給付』は支給されません。

しかし、ケガをして早く治療が必要な場合や海外でケガをした場合は、保険医療機関を探すようなことはせず、近くの病院等で治療を受けるのが常識です。

そして、その病院等が保険医療機関ではなく、『療養の給付』を受けられないこともあります。

このように、正当な理由により保険医療機関以外で診療を受けた場合は、その費用を自己負担した後、『療養費』として現金給付を受けることが可能です。

『療養費』は、健康保険・国民健康保険の他、公務員や私学教職員、船員も、それぞれ加入している医療保険制度で受けられます。



療養費の支給要件

『療養費』の支給要件は、正当な理由により保険医療機関以外で診療を受け、『療養の給付』、『入院時食事療養費』、『入院時生活療養費』、『保険外併用療養費』を自費で支払ったことが必要です。

例えば、次のようなケースが該当します。

  • 酷いケガを負い、治療を優先させた結果、保険医療機関以外を利用することになったとき
  • 旅行先でケガをして保険証を持っていなかったため、自費で診療を受けたとき
  • 医師の指示によりコルセット等の治療用装具を購入したとき
  • 医師の指示によりマッサージ・はり・灸を受け、その費用を自己負担したとき
  • 医師の指示により緊急移送され、その移送費を支払ったとき
  • 柔道整復師等(接骨院・整骨院・ほねつぎ)から施術を受けたとき
  • 生血液の輸血を受けたとき
  • 伝染病により隔離収容され、食費及び薬価を支払ったとき

したがって、好き好んで保険医療機関以外を利用した場合は、『療養費』は支給されないので注意が必要です。

かかりつけの病院・診療所であれば分かると思いますが、初めて行く病院等で保険医療機関か否かを見分けるには、保険証が使えるか否かで分かります。

保険医療機関は、保険証のチェックをしてから診療するので、そこで見分けることができるのです。

ただし、ベストな行動としては、電話で確認してから行くことをおすすめします。



療養費の支給額と時効

『療養費』の支給額は、次の計算式によります。

  • 療養の給付 療養について算定した額 - 一部負担金 = 支給額
  • 入院時食事療養費 食事療養について算定した額 - 食事療養標準負担額 = 支給額
  • 入院時生活療養費 生活療養について算定した額 - 生活療養標準負担額 = 支給額

『療養費』は、実際に支払った額から自己負担額を差し引いた額が支給されるのではないので、注意してください。

そして、『療養費』は、療養に要した費用を支払った日の翌日から起算して2年経過すると時効により請求できなくなります。

時効までまだ時間があると先送りにして忘れてしまわないように、出来るだけ早く『療養費支給申請書』を提出しましょう。

国保加入者は、『療養費支給申請書』を市区町村役場に提出し、健康保険加入者等は会社などに手続きしてもらってください。


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