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健康保険・高額療養費制度とは?支給額の計算方法


医療費

『高額療養費』とは、プライベートなケガや病気により医療機関で診療を受け、1ヶ月間に支払った自己負担額が高額となった時に支給される保険給付です。

この制度により、経済的負担を和らげて、診療を受け続けることができます。



健康保険・高額療養費制度とは?

私傷病により医療機関で診療を受けた場合、『療養の給付』なら一部負担金、『保険外併用療養費』なら自己負担額を支払わなければなりません。

年齢や所得によりますが、基本的には3割負担となっています。

軽い病気なら「3割負担で済んだ」と思うでしょうが、重いケガや病気の場合、高額な医療費が長期に渡り必要となるため、3割負担でもかなり重荷になります。

そこで、健康保険や国民健康保険、共済組合制度では、『高額療養費制度』を設け、1ヶ月間に負担する医療費の上限を定めているのです。

この『高額療養費制度』によって、被保険者や被扶養者は安心して診療を受けられます。

高額療養費の支給要件と支給額

『高額療養費』は、1日から月末までの1ヶ月単位において、医療機関に支払った『療養の給付』の一部負担金と『保険外併用療養費』の自己負担額(食事療養及び生活療養を除く)の合計額が、以下の高額療養費算定基準額を超える場合に、その超えた部分について支給されます。

簡単に言うと、「自己負担する医療費がどれだけ高くなっても、高額療養費算定基準額以上負担することはない」となります。

ただし、同一月であっても、「入院と外来は別」、「医科と歯科は別」となりますので、注意してください。



高額療養費の支給額の計算方法

『高額療養費』は、次のように高額療養費算定基準額が定められており、この金額を超える部分が払い戻されます。

ただし、入院の場合は、負担軽減のために現物給付されるので、患者は高額療養費算定基準額のみを医療機関に支払えば済みます。

『高額療養費』は、個人のみならず世帯合算されるので、(1)~(3)の順で計算して、合算してください。

(1)高額療養費(70歳以上75歳未満・外来)

高額療養費算定基準額 条件
44,400円 一定以上所得者
※年収約370万円以上
※標準報酬月額28万円以上
※住民税の課税所得145万円以上
12,000円 一般
※年収156万~約370万円
※標準報酬月額26万円以下
※住民税の課税所得145万円未満
8,000円 低所得者II
※市町村民税非課税者等
8,000円 低所得者I
※所得がない者等

(2)高額療養費(70歳以上75歳未満の者が含まれる世帯合算・外来と入院)

高額療養費算定基準額 条件
80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 1% 一定以上所得者
※年収約370万円以上
※標準報酬月額28万円以上
※世帯の1人以上が住民税の課税所得145万円以上
44,400円 一般
※年収156万~約370万円
※標準報酬月額26万円以下
※世帯の1人以上が住民税の課税所得145万円未満
24,600円 低所得者II
※市町村民税非課税者等
15,000円 低所得者I
※所得がない者等

(3)高額療養費(世帯合算・70歳未満のみの世帯)

高額療養費算定基準額 条件
252,600円 + (医療費 - 842,000円) × 1% 年収約1,160万円~
※標準報酬月額83万円以上(健保)
※901万円超(国保)
167,400円 + (医療費 - 558,000円) × 1% 約770~約1,160
※標準報酬月額53万~79万円(健保)
※600万~901万円(国保)
80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 1% 約370~約770
※標準報酬月額28万~50万円(健保)
※210万~600万円(国保)
57,600円 ~年収約370万円
※標準報酬月額26万円以下(健保)
※210万以下(国保)
35,400円 住民税非課税者

なお、過去12ヶ月以内に『高額療養費』を3回以上受けている時は、4回目から『多数該当高額療養費』となり、さらに自己負担額が下がります。

支給手続きは、『高額療養費支給申請書』に領収書や保険証などの必要な書類を添付して、国民健康保険の被保険者は市区町村役場、それ以外の人は会社等を通じて保険者に提出してください。



特定疾病の負担軽減

長期に渡り高額な医療費が必要な病気は、3割負担であっても、継続して診療を続けることが困難になります。

そのため、厚生労働大臣が指定した疾病については、特別に一定額の自己負担額が定められています。

血友病 10,000円
人工透析 10,000円(70歳未満で標準報酬月額が53万円未満の者)
20,000円(70歳未満で標準報酬月額が53万円以上の者)
10,000円(70歳以上の者)
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む) 10,000円

患者が医療機関で上記金額を支払い、残りの部分は保険者から病院に支払われます。


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