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健康保険・保険外併用療養費とは?治験、歯科なども保険と併用可能


個室の病室

『保険外併用療養費』とは、『療養の給付』の範囲外の診療を受けた時に、その代わりに支給される保険給付です。

この制度により、定められた「評価療養」と「選定療養」を受ける場合に、保険診療と自由診療を併用することができます。



健康保険・保険外併用療養費とは?

テレビなどでも取り扱われているため、特別な治療や歯科治療など、医療保険が効かない診療があることを知っている人は多いと思います。

しかし、保険が効かない治療を受けると、本来、保険が効く治療も『療養の給付』を受けられず、全て自費となることを知っている人は、実際にこれに該当した方やその家族だけでしょう。

高額な医療費を請求されるとしたら、受けたい治療を受けられませんよね。

そこで、プライベートのケガや病気(私傷病)により、特別な治療や先進医療、歯科治療、治験などを受けた場合は、『療養の給付』の代わりに『保険外併用療養費』が支給され、保険診療と自由診療を併用できるようになっています。

この制度により、経済的負担が少し減るのは確かです。

『保険外併用療養費』は、健康保険・国民健康保険の他、公務員や私学教職員、船員も、それぞれ加入している医療保険制度で受けられます。



保険外併用療養費の範囲

『保険外併用療養費』は、被保険者・被扶養者が、保険医療機関等で、評価療養または選定療養を受けた時に支給されます。

ただし、次の範囲内のいずれかに該当しなければなりません。

評価療養(高度な医療技術を用いた療養)

  • 先進医療(高度先進医療を含む)
  • 医薬品の治験に係る診療
  • 医療機器の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で薬価基準収載前の医薬品の使用
  • 薬事法承認後で保険適用前の医療機器の使用
  • 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
  • 薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用

選定療養(被保険者・被扶養者が選んだ療養)

  • 特別の療養環境の提供(差額ベッド)
  • 予約診察
  • 時間外診察
  • 200床以上の病院の未紹介患者の初診
  • 200床以上の病院の再診
  • 制限回数を超える医療行為
  • 180日を超える入院
  • 前歯部の材料差額
  • 金属床総義歯
  • 小児う蝕(虫歯)治療後の継続管理


保険外併用療養費の支給額

『保険外併用療養費』の支給額は、『療養の給付』に相当する額と定められています。

注意が必要なのは、特別な治療や先進医療、歯科治療、治験などはすべて自己負担であり、本来、『療養の給付』を受けられる部分にのみ、『保険外併用療養費』が支給されるということです。

例えば、医療費の合計が100万円で、その内、30万円が条件を満たす評価療養・選定療養だった場合、次のようになります。

  • 療養の給付 49万円
  • 一部負担金 21万円(3割負担)
  • 評価療養・選定療養の金額 30万円(全額自己負担)

上記の範囲に当てはまる評価療養・選定療養なら、保険診療と自由診療を併用できますが、自由診療に要した費用は全額自己負担であることを覚えておいてください。

中には、「自由診療に保険が効かないなら意味がないじゃないか!」と思う方もいるでしょうが、『保険外併用療養費』という制度がなければ、保険診療と自由診療は併用できず、すべてが自由診療で医療費が高額となってしまうのです。

そのため、『保険外併用療養費』は欠かすことのできない制度となっています。


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